История болезни: параноидная форма шизофрении по психиатрии, психический статус

История болезни шизофрения простая форма

В том, что психиатрия — это почти точная наука убедится каждый, кто прочитает хоть одну историю болезни при шизофрении. Это документ, который оформляется в период до выписки больного.

Оглавление:

Он же может возникнуть ещё и в ситуациях, когда происходят какие-то события, связанные с его дальнейшей судьбой, к примеру, продление срока лечения или перед проведением какой-то экспертизы, переводом в другое отделение.

В истории болезни параноидной формы шизофрении, как и различных других расстройств, должны быть обязательные разделы и идут они в определённом порядке. Чётких указаний о том, что именно писать и как нет, многое отдаётся на откуп врачу, но он в обязательном порядке пишет определённые вещи.

После паспортных данных и даты поступления в больницу начинается подробное описание ситуации.

Жалобы

В этом разделе описываются или жалобы пациента, или причины его попадания в больницу. Может возникнуть такая запись. «Во время опроса жалоб не установлено. Причина госпитализации — изменение поведения в течение неустановленного срока. Проявлял агрессивность по отношению к соседям. За день до госпитализации пытался избить сослуживца».

Анамнез жизни

Описываются основные факты биографии, которые интересны с точки зрения психиатрии. Если пациент молод, то могут появиться записи о том, как он учился в школе, институте, какие у него отношения были с другими учениками и учителями.

Описывается семья, отношения в ней вообще и отношения между членами семьи и пациентом. Вплоть до того, что «в детстве была гиперактивной, часто обижала младшего брата, присваивала его игрушки» или «в возрасте 10 лет убегал из дома из-за конфликта в семье».

Уделяется внимание экономическому статусу семьи и самого больного. Рассказывается о том, кем он работает, какие у него отношения с коллегами.

Вся эта информация записывается со слов больного или родственников, знакомых, если есть возможность их опросить. Источниками могут быть и справки, различные документы.

Анамнез болезни

Иногда этот раздел объединяют с анамнезом жизни. Тут не пишут про психическое состояние. Эта описание самой ситуации, взгляд на поведение, предыдущее лечение, если оно было, причины госпитализации более подробно. Здесь ещё не указывается, что это история болезни пациента с параноидной шизофренией. Для диагноза предусмотрен другой раздел.

Выглядит примерно так…

Источник: http://daker-group.ru/istorija-bolezni-shizofrenija-prostaja-forma/

История болезни по психиатрии – шизофрения

Подробности

Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение с нарастающим эмоционально-волевым дефектом. Синдром Кандинского-Клерамбо.

I. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество – С.Л.И.

Пол – женский

Возраст – 53 года

Постоянное место жительства – г. Красногорск

Профессия – не работает

Дата поступления – 12.03.2012

II. Жалобы

На момент осмотра предъявляет жалобы на головную боль, слабость.

III. Анамнез жизни и анамнез заболевания (со слов больной и по сопроводительной документации)

Психопатологическая наследственность – не отягощена.

Беременность у матери протекала тяжело (точная причина неизвестна), роды в срок, без осложнений. Родилась в Красногорске, в семье была второй из 2 детей.

Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Посещала детские дошкольные учреждения. Была активной, общительной, упрямой, имела много подруг и знакомых.

В школу пошла в 7 лет, закончила 8 классов. Успеваемость средняя, ничем серьезно не увлекалась, читать не любила. После школы поступила в техникум, где получила средне-специальное образование.

С 20 лет жила в браке. Муж тяжело болел. Она переживала из-за болезни мужа. Работала секретарем Комсомола, жалуется на то, что руководство не ценило ее по достоинству.

В 1986 году, по словам пациентки, ей на работу позвонил Горбачев, после чего она почувствовала себя плохо, отпросилась с работы домой, где у нее произошел приступ необъяснимой агрессии, она набросилась на свою сестру, после чего была госпитализирована в психиатрическую клинику. В связи с тяжелой болезнью мужа больная предприняла попытку суицида.

У пациентки наблюдалось беспокойство, тревога, суицидальные мысли, неадекватное поведение (агрессия по отношению к сестре), поэтому больная была госпитализирована.

Пациентке проводилось лечение галоперидолом, феназепамом. В процессе лечения стала более спокойной, контактной, более упорядоченной в поведении, исчезли обманы восприятия.

С момента первой госпитализации больная не работает.

Настоящая госпитализация связана с обращением сестры пациентки в ПНД и опасениями, что пациентка не может себя обслуживать (целый день лежит на кровати), винит себя в болезни мужа.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, пневмония. Менструации с 12 лет, цикл установился сразу, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни с 15 лет.

IV. Соматический статус

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 160см, вес 69 кг.

Температура тела: 36,7° С.

Кожные покровы: нормальной окраски. Кожа сухая, тургор сохранен. Ногти: Изменений ногтевых пластинок нет.

Видимые слизистые: нормальной окраски, влажные. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, отложение ее равномерное. Отеков нет. Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Зев: бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, бледно–розовые, без отека и налетов. Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации нет. Кости: не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны. Суставы: не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

Система органов дыхания: Жалоб нет. Дыхание глубокое, ритмичное. Число дыхательных движений – 17 в минуту. Границы легких в пределах нормы. Ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки. Выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения: Жалоб нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные; ритм правильный; ЧСС – 62 уд/мин. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. Артериальное давление 100/70 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения: Жалоб нет. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул в норме.

Мочевыделительная система: Жалоб нет. Мочеиспускание не затруднено, дизурические расстройства отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательны с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета, прозрачная.

V. Неврологический статус

VI. Психический статус

Больная ориентирована во времени, собственной личности и окружающей обстановке. Внешне – опрятна, причесана. Сидит в однообразной позе. Больная отмечает, что «у нее нет сил ничего делать» (падение энергетического потенциала). В беседе не заинтересована, пассивна. На вопросы отвечает немногословно, временами вне плана (на вопрос о самочувствии отвечает, что «два раза выходила погулять»), после незначительной паузы, временами «соскальзывает» на сторонние темы. Задержку в ответах объясняет сложностью собраться с мыслями. Речь негромкая, голос монотонный, без эмоциональных модуляций (вне зависимости от темы разговора). Лицо гипомимично.

Источник: http://fundamed.ru/ib-s/175-istoriya-bolezni-po-psikhiatrii-shizofreniya.html

История болезни по психиатрии. Шизофрения, пара… Проверил

Московская медицинская академия им.И.М.СеченоваКафедра психиатрииИСТОРИЯ БОЛЕЗНИВыполнил:Проверил:ФИО …………………………………………..ВОЗРАСТ …………………………………….54 годаДАТА ПОСТУПОЛЕНИЯ …………………10 марта 2003г. МЕСТО РАБОТЫ ……………………………пенсионерЖАЛОБЫ на момент осмотра не предъявляет.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ. Наследственность не отягощена.

Росла и развивалась нормально в семье, где было двое детей: она и старшая сестра. Сестра здорова. Была общительной, всегда имела много друзей. Получила среднее специальное образование. Долго работала в строительстве. Была замужем около 10 лет. Есть сын, живет отдельно, здоров.

В возрасте около 30 лет периодически возникали эпизоды то повышенного, то пониженного настроения, по поводу чего обращалась к частным психотерапевтам. Один из которых «хотел на ней жениться». Около 10 лет назад на фоне пониженного настроения и общей физической усталости вечером у себя дома в прихожей увидела черного человека в широкополой шляпе, который хотел с ней побеседовать.

Но она сказала, что «не может сейчас с ним поговорить из-за плохого душевного и физического состояния». В это время дома был сын, тогда ему было 12 лет. Он сидел на кухне с другом. Больная хотела ему все рассказать, но заметила, что сын и так встревожен её состоянием и решила «ещё больше его не пугать». На вопрос, с чем было связано подобное состояние, рассказала о преследовании.

Преследование велось из проезжающих мимо черных машин, страшно было подходить к телефону, потому что «его прослушивали». Говорит, что знает, кто мог за ней следить. Некий Василий Николаевич – её личный психотерапевт, как утверждает пациентка, объяснил ей, что это было «пограничное состояние».

За это время со слов родственников (сын, старшая сестра) неоднократно были эпизоды повышенной активности, интенсивной деятельности, освоения новой профессии (бухгалтерский учет), спонтанного ухода с прежнего места работы, поиска новой. Также заявила однажды, что «чувствует в себе столько сил и энергии, что может исцелять людей». Даже пыталась это делать.

Сама больная отмечает, что бывают периоды, когда несколько дней может лежать на диване, не хочется и тяжело что-либо делать, снижается аппетит и вообще плохое настроение. Возникновение подобного состояния связывает с влиянием житейских передряг, каких-либо жизненных неудач, обид. Последнее время чувствовала себя очень хорошо, была полна сил, энергией, и множеством идей.

Интенсивно искала способы заработать деньги, но так ничего и не получилось. Последнее время, находясь на пенсии, работала «дизайнером штор», но поссорилась с коллективом и уволилась. Надо было просто оформлять документы, в то время, когда её «голова была наполнена мыслями о новых моделях штор». Считает, что её не поняли и недооценили.

Накануне, настойчиво требовала, чтобы сын оставил все свои дела и срочно приехал к ней домой, так как ей необходимо поделиться своими мыслями и идеями. Получив отказ разбила телефон, а когда он все-таки приехал, не открывала дверь. Сына ни в чем не обвиняет, наоборот, говорит, что виновата перед ним, т.к. «в детстве ему много пришлось пережить из-за неё».

СОМАТИЧЕСКИЙ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС пациентка среднего роста, умеренного питания. Пропорционального телосложения. Соматическое состояние удовлетворительное, жалоб нет, по системам органов без особенностей. Кожа чистая, сыпи нет, шрамов, татуировок, следов от инъекций нет. Реакция зрачка на свет нормальная. Нарушения координации и тремор отсутствуют.

Очаговой неврологической симптоматики нет.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС больная ориентирована в месте, пространстве и собственной личности, контактна, активно участвует в беседе, оживлена, спорит, задает вопросы, смеется. Обращает на себя внимание живой блеск глаз.

Выявлены нарушения в сфере мышления, проявляющиеся в потоке, наплыве мыслей, которые больная хочет выразить все сразу, поэтому говорит много, быстро, перескакивает с одного на другое. На прямой вопрос отвечает бесплодным мудрствованием, рассуждательством в виде резонерства. Мышление расплывчато, в высказываниях происходит соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Суждения разноплановы, немного противоречивы, близкие к амбивалентности. Также выявлены нарушения в сфере эмоций, проявляющиеся в виде гипомании и ментизма. В сферах восприятия, памяти, интеллекта и воли нарушений не выявлено. Двигательных расстройств нет.

В отделении ведет себя спокойно, говорит, что здесь она отдыхает. В общении с персоналом и врачами фамильярна. У студентов выпрашивает сигареты. На сон не жалуется, спит достаточно. С персоналом отношения сложились хорошие.

Больной себя не считает, хотя при этом заявляет: «у меня маниакал», что и послужило с её слов причиной госпитализации. Жалуется на врачей, которые не объясняют ей, какие назначат препараты и зачем, почему её не выпускают на улицу погулять и домой на выходные: «у неё ещё очень много дел дома».

Таким образом, у больной имеется только формальная критика.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ в данном случае надо проводить с маниакально-депрессивным психозом, поскольку у больной имеется аффективная симптоматика (депрессивный и маниакальный синдромы в анамнезе).

Но хотя на данном этапе развития заболевания нет четко очерченного изменения личности, все же имеется нарушение стойкости мышления (ментизм, резонерство, амбивалентность, соскальзывание, склонность к бесплодному рассуждательству, отрыв от реальности).

Наличие в анамнезе галлюцинаторно-бредового психоза, а также выраженных эмоциональных расстройств позволяет исключить вялотекущую шизофрению, т.к. она больше сходна с психопатологическими проявлениями неврозов. Неврозы же в свою очередь не имеют прогредиентного течения и связаны с психотравмирующей ситуацией, чего не выявлено у больной.

ДИАГНОЗ:

• Шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании.
• Ведущий синдром в настоящее время: маниакальный

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГОНЗА:Диагноз шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании поставлен на основании наличия у больной своеобразного изменения личности в виде нарушения стойкости мышления (резонерство, амбивалентность, аморфность, соскальзывание); наличия в анамнезе продуктивной симптоматики в виде паранойяльного синдрома (бред преследования), а также параноидного (были истинные галлюцинации).ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

• Общий анализ крови, мочи
• Анализ крови на ВИЧ, НВS, HBC
• Ro грудной клетки

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Галоперидол 10мг в/м
2. Лития карбонат по 2 т 3р/д
3. Азалептин 1т 2р/д

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯВнутримышечное введение галаперидола необходимо для купирования продуктивной симптоматики – бреда преследования и состояния возбуждения. Азалептин для дальнейшей поддерживающей терапии нейролептиками.При появлении жалоб на мышечную скованность, патологические спазмы или акатизии использовать центральные холиноблокаторы (циклодол, акинетон ). В связи с наличием у больной аффективной симптоматики показано использование лития карбоната как препарата стабилизирующего настроение. В дальнейшем, в качестве длительной поддерживающей терапии можно использовать модитен-депо или галаперидол-деканоат 1 раз 4 недели в/м

перейти в каталог файлов

Источник: http://stomfaq.ru/proveril/index.html

История болезни – Психиатрия шизофрения.html

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-01-17

Заказать написание работы

Состав семьи не полный. В семье двое детей. Мать работает уборщицей. Отец оставил семью 10 лет назад. Возраст матери в момент рождения больного 35 лет.

Отношения в семье «холодные».

Наследственность отягощена алкоголизмом бабушки по линии отца.

Родился вторым из двух детей. Беременность матери протекала с гестозом 2 – ой половины. Предыдущие роды протекали без патологии.

Здоровье первого ребёнка можно охарактеризовать как хорошее.

Роды в срок. Родился доношенным ребёнком. Родоразрешение естественным путём, без применения пособий. Вес 3500 г рост 52 см.

Вскармливание искусственное, внешность ребёнка обыкновенная, в раннем детстве болел простой диспепсией, которая при нормализации питания педиатром быстро прошла.

Раннее физическое и психическое развитие с некоторым отставанием от сверстников: самостоятельно сидеть начал в 1 год, ходить начал в 1 год 3 мес., первые слова в 1 год и 2 мес., фразовая речь к 3 годам.

Навыки опрятности, приёма пищи усваивал с трудом. В раннем детстве играть любил, но в одиночестве.

Дома был послушным ребёнком. В детском коллективе не имел друзей, больше любил одиночество и самостоятельные игры. Воспитывался в условиях гипоопеки. В дошкольные годы страдал энурезом.

В школу пошёл в 7 лет. Учился слабо, без интереса. Из класса в класс переводился автоматически.

В школе в общественной работе не участвовал, с учителями общался грубо, с близкими холодно и безразлично. Мать рассказывает только то что ей известно от учителей и одноклассников, сам он никогда ничем не делился. Окончил 8 классов общеобразовательной школы.

В настоящее время нигде не учится и не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: частный 3-х комнатный дом, где жили мать, бабушка и старший брат.

Страдает наркоманией с 1996 года, курит.

Anamnesis morbi.

В январе 1998 года застрял в лифте  и пробыл там 8 часов, очень испугался, кричал, затем был избит и доставлен к родственникам. Стал замкнутым, испытывал страхи, особенно ночью, куда-то стремился, как будто бы кто-то звал.

Появился страх перед людьми и новой обстановкой, боялся выйти на улицу, ему казалось, что все на него смотрят, и что-то плохое про него думают, смеются над ним. Был погружён в себя, монотонен, сам с собой разговаривал. Подолгу сидел в своей комнате и не с кем не хотел разговаривать, отказывался от еды.

Иногда, по словам матери, сидел один и как будто к чему-то прислушивался. Когда общался с матерью, то она не всегда его понимала, так как он постоянно перескакивал с одной мысли на другую, говорил путано и не понятно.

Позже признался матери, что слышит голоса комментирующего характера, которые говорят ему «какой  ногой ему лучше наступить, что сейчас лучше сделать или сказать и т.д.». Матери то говорил, что безгранично её любит и, что спасёт её, она сама не поняла от чего, то ненавидел её, презирал.

Когда узнал, что направляется в больницу, то стал говорить, что «врачи это белые ангелы и что они хорошие; ещё что внутри него живут две змеи одна добро, другая зло». Настоящая госпитализация связана с настояниями матери, которая опасается за состояние сына, и за себя, так как он то ни с кем не общается, то может угрожать матери, то наоборот стремится её защитить и выразить свою любовь к ней.

Объективный анамнез.

Общий осмотр:

Органы дыхания, сердечно-сосудистая система, пищеварительная система, мочеполовые органы, эндокринная система, нервная система без патологии. Со слов матери больной соматическими заболеваниями не страдает, жалоб не предъявляет.

Состояние больного при поступлении в больницу.

Ориентировка сохранена. Контакту доступен формально. Суетлив, непоседлив, дурашлив. Жалоб не предъявляет. Высказывает бредовые идеи преследования, а именно отношения.

Испытывает слуховые псевдогаллюцинации комментирующего характера, висцеральные галлюцинации – ощущает присутствие в  теле чего – то постороннего «у меня в животе живут две змеи». Агрессивных, суицидальных тенденций не обнаруживает.

Мышление резонёрское, аморфное, с элементами разорванности. Эмоционально туп, амбивалентен. Критики к своему состоянию нет.

Течение заболевания до момента осмотра. Лечение.

Контакту трудно доступен. Отмечаются трудности адаптации в отделении. Время проводит в пределах палаты, суетлив, неусидчив, постоянно конфликтует с мед. персоналом, другими больными. В процессе лечения поведение стало более адекватным, в меньшей степени выражена импульсивность. Режиму отделения подчиняется формально. Суицидальные мысли отрицает.

Получал следующее лечение:

•  Раствор галоперидола 0,5% – 1 мл в/м  х  2 раза в день
•  Трифтазин 0,005 по 1 таблетке  х  3 раза в день
•  Азалептин  по 1 таблетке на ночь
•  Циклодол по 1 таблетке  х  3 раза в день

Психическое состояние.

Речевому контакту доступен формально. Держится спокойно несколько развязано. Общителен. Во время беседы постоянно меняет позу, суетлив, беспокоен. Выражение лица взволнованное. Во время речи выразительная жестикуляция. Темп речи быстрый, в виде монолога. Запас слов небольшой. Культура речи низкая. На вопросы почти всегда отвечает не по существу.

Ориентирован в месте, времени, собственной личности полностью. Критика к своему состоянию отсутствует. Сознание ясное.

Испытывает слуховые псевдогаллюцинации комментирующего и императивного характера «мужские голоса в голове рассказывают о том, что со мной происходит, что мне делать», а также висцеральные галлюцинации – ощущает присутствие в  теле чего – то постороннего «у меня в животе живут две змеи одна добро другая зло». Так же утверждает, что у него две души «одна прямая, другая обратная, для того, что бы разговаривать». Голосам всегда подчиняется, не может их осушаться. Говорит, что голоса и две, живущие в нём змеи ему мешают жить, он хотел бы от них избавиться.

Новую информацию воспринимает правильно, но способность удерживать эту новую информацию снижена, а воспроизводит полученную информацию с пробелами, то что помнит вспоминает с трудом и неточно. При назывании 7 цифр, сразу повторил их правильно, а через 1 минуту, не мог вспомнить 1 цифру.

Врача своего помнит, а курирующих его студентов, уже на следующий день не помнит. Из чего можно сделать вывод, что у больного гипоамнезия. Симптомов «уже виденного», «никогда не виденного» не наблюдалось.  

Внимание неустойчивое, легко рассеиваемое, повышенная отвлекаемость, быстро истощается, объём сужен, наблюдается уменьшение глубины внимания, имеется нарушение направленности внимания.

При предъявлении 4-х картинок (с тремя предметами относящимися к шитью и ручкой) для выделения лишней выбрал 2 предмета для шитья и ручку, а лишней оказалась швейная машинка. Объяснил так, что те три предмета можно сложить в карман, а машинку нет. Эмоции прямо влияют на суждения.

При положительных эмоциях суждения имеют оптимистичный характер, благожелательные, а при отрицательных наоборот. Мышление разноплановое, аморфное, паралогичное, по темпу ускоренное, с элементами разорванности, резонёрства. Охвачен бредовыми идеями отношения, кажется, что все на него смотрят, обращают на него внимание и что-то плохое про него думают, смеются над ним.

Говорит о своих болезненных переживаниях активно.

Фон настроения снижен. Эмоционально уплощён, холоден, но имеет склонность к вспышкам аффектам высокой степени, возникновение их непредсказуемое, направлены в основном на мать. Потом объяснить своё поведение не может, а напротив показывает свою безграничную любовь к матери.

Нередко бывает депрессия, необъяснимая тревога, апатия, слабодушие. Амбивалентен, проявляет неадекватные эмоции, иногда появляется страх перед чужими людьми, боится выйти на улицу.

Интеллект не высокий, соответствует полученному образованию.

Двигательно расторможен, до суетливости. В отделении назойлив, навязчив, к мед. персоналу и больным. Режиму подчиняется формально, тяготится пребыванием в стационаре. Требует к себе особого внимания. Психически больным себя не считает. Лекарство принимает.

Критики к своему состоянию нет.

Неврологический статус

Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Расстройств координации движений, речи, почерка нет. Вегетативная нервная система без патологии.

Соматический статус

Невысокого роста, гипостенического телосложения. Кожа и видимые слизистые чистые. Патологии со стороны дыхательной и сердечно – сосудистой систем не наблюдается. Физиологические отправления в норме. Аппетит достаточный.

Результаты лабораторных и

параклинических исследований

1.  Лабораторно-клинические исследования.

Источник: http://samzan.ru/16363

Жалобы больного

Фамилия: Кругляков 

Имя: Игорь

Отчество: Петрович

Пол: мужской

Возраст: 51 год

Домашний адрес: г. Новосибирск, ул. Плахотного 76  кв. 61 

Место работы: Инвалид II группы                      

Дата поступления в стационар: 17. 02. 2003 г.               

Диагноз направившего учреждения: Шизофрения, параноидная форма.

Диагноз при поступлении: Парафренный синдром.  

На момент курации больной предъявляет жалобы на то, что за ним охотятся различные спецслужбы, топят соседи сверху, а также на попытки лишить его жизни с целью завладеть его квартирой и материальными ценностями; на то, что о нём зачастую говорят по СМИ и  эпизоды провалов памяти, но тем не менее больным себя не считает.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Об отце ничего не говорит, кроме того что он ушёл из семьи; мать 1928 года рождения (сначала сказал, что она работала в каком-то картографическом заведении, на повторные вопросы о матери отвечать отказывался в связи с военной тайной – в том числе и о том где она работала); есть младший брат; из родственников только дядя больного госпитализировался в психиатрический стационар (изучал труды Ленина), бытовые условия удовлетворительные, живёт один (со слов пациента).

ЛИЧНЫЙ АНАМНЕЗ

Родился в Ленинградской области первым ребёнком в семье, об особенностях течения родов и послеродового периода не знает, в детстве часто болел (т. к.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больным себя не считает, но тем не менее говорит о том что в психиатрический стационар попадает уже не первый раз (с 1991 года), последний раз госпитализировался примерно 2 года назад;

Довольно таки давно считает себя «подпольным экстрасенсом» (утверждает что может читать мысли других, передавать свои мысли на расстояния, а также может слышать разговор с расстояния 30-40 метров), работающим на контрразведку; говорит что является ниндзя – контрразведчиком (при этом издавая утробный звук и производя какие-то необъяснимые жесты руками) и в стационар проник тайно для выполнения секретного задания как и подобает настоящему ниндзя. Отмечает со стороны окружающих попытки его убийства и завладения его собственностью, частые упоминания о нём в средствах массовой информации. Постоянно принимал азалептин, но с недавних пор снизил дозировку (в связи с тем что занялся своим методом лечения – «колопотерапией») после чего стал отказываться от лекарств, стал злобным, агрессивным, подозрительным, вел себя нелепо, испытывал страхи (за ним охотится мафия, соседи хотят от него избавиться и т.д.), выбрасывал в окно различные предметы, отключал телефон. В связи с этими событиями был госпитализирован в п/б №3.

ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ

На учёте стоит с 1991 года, многократно госпитализировался, последний раз – 2 года назад. Ухудшение состояния связано с самостоятельным снижением дозировки азалептина (принимал ¼ таблетки на ночь). Стал злобен, агрессивен, угрожал соседям (считал что они его топят, хотят от него избавиться и отобрать у него квартиру).

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

   При общем осмотре:

 При осмотре видимые слизистые оболочки  розовые,     кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет.  Тип оволосения  мужской.  Пальцы и ногти обычной формы,”барабанных палочек” и “часовых стекол” нет, ногти на руках и ногах блестящие, ровные , исчерченности и ломкости ногтей нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные,

   подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.  Питание избыточное, подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании безболезненны. В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении     нет.

                      Система дыхания

Грудная клетка гиперстенической формы, западений, выбуханий нет,       Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней     глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту.  Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Одышки, визуально нет. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук, данные топографической перкуссии соответствуют возрастной норме.

Аускультативные данные в норме.

                    Система кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб     отсутствует, верхушечный толчок не виден, локализован на 1.5 см кнутри от левой средене-ключиной линии, средней силы,   резистентный, ограниченный, площадь 1 см. При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме.

При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные; ослабления, усиления    или раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения   перикарда нет. При пальпации лучевой артерии пульс симметричный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту, нормального наполнения, напряжению и величины,обычный по форме.

При измерении артериальное давление –  120/80 на обеих руках.

           Система пищеварения и органы брюшной полости

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, в области гипогастрия по средней линии имеется грыжевое выпячивание неподвижное, невправляемое.    Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в  околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову в норме.

                       Мочеполовые органы

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.     При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

Неврологический статус

Лицо симметрично, реакция зрачков на свет сохранена. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет, корнеальный рефлекс охранен.

Сухожильные, надкостничные, поверхностные рефлексы нормальной выраженности, симметричны. Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена. Менингиальные симптомы отрицательные.

Вазомоторных расстройств нет. Потоотделение и слюноотделение в норме. Трофических расстройств нет.

Психический статус

Больной ориентирован в месте, времени и собственной личности, жалоб нет; обманов восприятия не выявляет, рассказывает что занимается целительством, может предсказывать события по луне и солнцу (очень примитивно пытается объяснить свою теорию словесно и графически), к нему приходят люди чтобы вылечиться; причину госпитализации объяснить не может, критики к заболеванию нет; мышление паралогичное, резонерское, высказывает бредовые идеи отношения, говорит что прекрасно слышит разговорную речь с 30-40 метров, а также способен читать чужие мысли, что вполне можно расценить как галлюцинации, высказывает идеи величия («Я князь хан золотой орды»),  с окружающими старается меньше вступать в контакт, хотя, в принципе, вполне контактен, не может сконцентрироваться на ответе – постоянно уточняет не относящиеся к делу подробности, часто ссылается на различных политиков и говорит что знаком с ними лично; настроение с оттенком гневливости иногда не отвечает на вопросы или начинает говорить о не относящихся к поставленному вопросу вещах, при беседе на приятные темы улыбается, шутит; высказывает убеждение в том что сам способен вылечить грыжу без помощи хирургов. Трудоспособность нарушена (имеет II группу инвалидности).

Заключение: шизофрения, параноидная форма

           парафренный синдром.

Данные дополнительных методов обследования.

Дополнительные методы обследования применены не были.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими

Заболеваниями:

Бредовые расстройства.  Этот диагноз, в соответствии с МКБ-10

бредовые симптомы являются главной или единственной клинической

преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический, дисморфоманический, эротический бред. Действительно в клинической картине пациента отсутствуют некоторые характерные для

шизофрении симптомы (псевдогаллюцинации, абулия), не

найдены признаки поражения ЦНС, бред имеет персекуторную фабулу.

Аффективная патология манифестирована деликатно. В этом

схожесть состояния с бредовыми расстройствами.  Однако нельзя пока выставить такой диагноз, т.к. для бредовых расстройств характерно длительное существование (не  менее трех месяцев) бреда.

 Расстройства восприятия (особенно слуховые галлюцинации) нехарактерны, могут наблюдаться тактильные и обонятельные галлюцинации.  У пациента наоборот имеются слуховые галлюцинации и нет тактильных и обонятельных.

Также вероятен диагноз  острых и  транзиторных психотических

расстройств, также выделенных в МКБ-10. (при этих расстройствах симптомы появляются и нарастают в течение 2 недель и менее). Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении, но тот факт, что больной с 1991 года находится на учёте по поводу шизофрении опровергает развития этих расстройств.

   Шизоаффективные расстройства. В группу шизоаффективных

расстройств включены состояния, при которых аффективные и

шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение нескольких дней.  При этом заболевании по крайней мере  один типичный шизофренический симптом выявляется одновременно с наличием хотя бы двух характерных депрессивных или маниакальных  симптомов во втором.

В данный момент у пациента имеет место проявление мании величия, но не обнаружен какой либо еще симптом депрессии кроме немного сниженного настроения (нет замедления течения представлений, речедвигательной заторможенности, характерных нарушений восприятия — гипестезии, иллюзорных, дереализационных, деперсонализационных явлений и т.д.).

   Нарушение психики при экзогенных поражениях.

В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с эндокринными нарушениями и т.д.

Не обнаружено энцефалопатических изменений: память сохранена, нет обстоятельности мышления, не наблюдалось картины недержания аффекта.

Для полного исключения этой патологии следует провести тонкие лабораторные и инструментальные методы исследования, вплоть до компьютерной томографии головного мозга.

   Эпилептические психозы отличаются наличием судорожных припадков в анамнезе, пароксизмальностью развития, напряженностью аффекта и изменениями личности по эпилептическому типу.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 На основании опроса больного можно установить, что ведущим синдромом в данном случае является параноидно-галлюцинаторный синдром. В его структуру входит и синдром Кандинского-Клерамбо, выявляющийся у больного.  Это подтверждается наличием слуховых галлюцинаций, разнообразных бредовых идей (отношения, воздействия, величия), при этом бред носит несистематизированный характер.

 На основании наличия выделенного выше ведущим параноидно-галлюцинаторного синдрома, длительности болезни более 6 месяцев, нарушения в сфере внимания, аутизма, несистематизированного бреда и социально-трудовой дезадаптации  можно поставить диагноз параноидной формы шизофрении.

Учитывая данные о том, что полной или близкой к тому ремиссии не отмечалось, от обострения к обострению симптоматика нарастала (нафоне поддерживающей терапии азалептином), можно сделать вывод, что здесь имеет место непрерывное проградиентное течение.

   Таким образом, окончательный диагноз:

   Шизофрения, параноидная форма, непрерывное проградиентное      

                                                     течение.

   Парафренный синдром.

Лечение

1.  надзор.
2.  Sol. Haloperidoli 2.0 (1 раз в сутки)
3.  Sol. Aminazini 2,5 (2 раза – утром и вечером)

 4. По выписке следует назначить дюрантные нейролептики   

     (модитен-депо, ИМАП, пипортил L4, деканаат галоперидола).

5. Показано общеукрепляющее лечение (витаминотерапия и пр.),

  учитывая токсическое действие постоянно употребляемых

   психотропных препаратов.

Источник: http://5fan.ru/wievjob.php?id=40357

Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение с нарастающим дефектом

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ, ПСИХОТЕРАПИИ и МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Заведующий кафедрой: профессор Е. А. Григорьева Преподаватель: ассистент А.С. Рицков

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение с нарастающим дефектом Куратор: студентка лечебного факультета

5 курса 23 группы Ушакова П.А.

ЯРОСЛАВЛЬ, 2010

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Диагноз клинический:

Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение, с нарастающим дефектом.

Осложнения: нет.

Сопутствующие: нет.

Диагноз заключительный:

Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение, с нарастающим дефектом.

Осложнения: нет.

Сопутствующие: нет.

Больной доставлен в сопровождении матери.

ЖАЛОБЫ

На момент курации активных жалоб не предъявлял.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Так при первичном поступлении, считала переживания сына реальными и заявляла, что его «преследует мафия и надо крепче запирать двери больницы». Раннее развитие без патологии. В детстве в развитии не отставал: Удерживание головы, сидение, стояние, ходьба, появление речи и навыков опрятности в срок. Аппетит нормальный.

Сон нормальный, сноговорение и снохождение отсутствует. Навыки самообслуживания развивались во время. В детстве игровая активность достаточна, наблюдалось своевременное появление ролевых и сюжетных игр. Преморбидно по характеру: тихий, замкнутый, всегда исполняющий волю родителей.

Стойких интересов ни к чему не проявлял, отличался скрытностью — предпочитал одиночество. Со сверстниками общался по необходимости. В школе учился удовлетворительно, по настоянию матери после окончания 9 классов средней школы поступил в ПТУ на повара. Закончил его. Работал по специальности на судостроительном заводе.

Каких-либо странностей в поведении сына не замечали. Женат не был. Употребление психоактивных веществ и злоупотреблением алкоголем отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, травмы головы отрицает, 10.02.99 закрытый неосложненный перелом хирургической шейки левого плеча со смещением. На учете у нарколога ранее не состоял.

В Российской армии не проходил. О развитии в сексуальной сфере больной сообщил, что когда учился в техникуме, имел гомосексуальную связь с однокурсником. Вредных привычек нет. Алкоголь употребляет крайне редко.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Впервые заболевание выявлено с августа 1995 года, тогда и проходил лечение в стационаре ЯОКПБ 10.08.95−05.10.95г. Два дня перед поступлением неожиданно для родителей пропал из дома. Не вышел на работу, перед исчезновением пришел домой весь взволнованный.

По словам больного, около месяца назад перед поступлением появились мысли о том, что он болен СПИДом, читал по этому вопросу публикации, видел у себя признаки болезни «как будто бы под кожей гной». Пришел к половому партнеру, что бы разобраться. Тот якобы намеками дал понять, что он болен. Также в беседе пациент почувствовал, что его партнер может расправиться с ним.

Был убежден в наличии болезни и высказывался, что заразил всю семью. Переносчиком считал кошку, которая царапнув его, заразила отца. Показывал на теле признаки якобы имеющейся болезни: потертости на ноге. Так же высказался, что его преследуют люди. На фоне проведенного лечения антидепрессантами и нейролептиками (тусидил 5мг3р.д., анофронил 200мгсут., азалептин 50мгночь.

стал более критично относиться к своему состоянию, о пережитом говорил неохотно, неуверенно, пытался отрицать. Был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение диспансера. Трудоспособность восстановлена.

Очередное поступление было зарегистрировано 14.02.96 г. Диагноз: Шизофрения, шубообразное течение, аффективно бредовый с кататоническими расстройствами синдром.

Психика: больной общителен, ориентирован, свое поведение объяснил тем, что хотел растопить лед, для более быстрого наступления весны. Хотел чтобы на земле наступил рай и людям стало легче жить. Лечение: галоперидол в/в капельно, мажептил в/м и перорально, азалептин, аминазин и циклодол в средних дозах.

Наблюдался регресс продуктивной симптоматики и нарастание негативной. Родственники отказались от определения группы инвалидности. Были намерены трудоустроить больного. Выписан 17.05.96 г. Рекомендовано наблюдение в психо-диспансере, рациональное трудоустройство. Назначена поддерживающая терапия: аминазин 100мг/в сутки, азалептин 50 мг/н.

ночь, мажептил 10 мг утром и на ночь, циклодол 2 мг утром и на ночь.

Источник: https://gugn.ru/work/1321335/sizofrenia-paranoidnyj-tip-epizodiceskoe-tecenie